SEPA-Lastschriftmandat - Online-Antrag

Stadt Visselhövede

Vorspann

Zahlungsempfänger:

Stadt Visselhövede
-Stadtkasse-
Marktplatz 2
27374 Visselhövede

Zahlungsart

Zahlungsart*

für eine einmalige Zahlung

für wiederkehrende Zahlungen

Zahlungspflichtige/r

Personenkonto / Objektnummer* Auf Ihrem letzten Bescheid zu finden

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Identifikation

Ausweisnummer* Sie finden die Ausweisnummer oben rechts auf der Vorderseite Ihres Personalausweises.

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Abgabenart

Ich/Wir (Kontoinhaber) ermächtigen den/die Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir das unten genannte Kreditinstitut an, die von der/dem Zahlungsempfänger/in auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen, und zwar

Abgabenart*

alle Steuern, Gebühren, Beiträge, Entgelte usw. in der jeweils fälligen Höhe zu den gesetzlichen oder vertraglichen Fälligkeitsterminen

nachstehende Zahlungsverpflichtungen zum jeweiligen gesetzlichen oder vertraglichen Fälligkeitstermin

Daten des Kontoinhabers/der Kontoinhaberin

Kontoinhaber*

Kontoinhaber/in ist mit Zahlungspflichtiger/Zahlungspflichtigem identisch.

Abweichende/r Kontoinhaber/in

Bankdaten

Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen

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Bemerkungen

Datenschutz

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch verarbeitet werden. Die Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner/unserer Anfrage genutzt. Mir ist bekannt, dass ich der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann, sofern die Verarbeitung dieser Daten auf Grundlage meiner Einwilligung erfolgt.

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